Bomba de Infusão de Insulina

           A hiperglicemia é uma reação natural do organismo ao estresse metabólico, em decorrência das alterações hormonais. Os cuidados ao paciente crítico aumentam a resposta hiperglicêmica com o uso de corticosteróides, agentes adrenérgicos e suporte nutricional rico em glicose. Além disso, a hiperglicemia associa-se mais frequentemente a complicações neurológicas, infecciosas e á disfunção mitocondrial, o que parece ser um fator importante da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
          Há situações clínicas em que há dificuldade para controlar os níveis glicêmicos e que não permitem a administração pela via SC e IM, sendo necessária a infusão intravenosa (IV), como, por exemplo, nos casos de pancreatite hemorrágica aguda, cetoacidose diabética, tratamento da hipercalemia (insulina para recaptação de potássio para dentro da célula a fim de reduzir os níveis séricos deste elemento) , intra-operatório do paciente diabético, cirurgia cardíaca, grandes queimados, nutrição parenteral e terapia nos recém-nascidos com baixo peso.

          Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo obtido pela infusão venosa contínua de insulina passou a ocupar lugar de destaque no manejo dos pacientes críticos. A premissa  é de que a manutenção da normoglicemia está associada a menores taxas de infecções e de falências orgânicas e, consequentemente, a menor mortalidade.

          A insulinoterapia é dada por via intravenosa em Bomba de infusão contínua, diluindo-se, normalmente, 100UI de insulina regular em 100mL de solução fisiológica (SF) 0,9%, pois a insulina regular é a insulina que pode ser administrada por via intravenosa. Esta solução tem estabilidade de 24h, quando técnicas adequadas para evitar adsorção da solução no equipo e no frasco de SF0,9% são utilizadas. A principal estratégia utilizada para minimizar a adsorção da insulina e que é viável na prática clínica foi a realização da pré-exposição do equipo, por um período de 30-60 minutos, com lavagem do equipo com 50-100 ml da solução de insulina. O preparo das soluções em frascos de superfície interna pequena e equipos curtos e sem filtros, também, podem ajudar a minimizar o evento da adsorção, que é um processo em que ocorre fixação de uma substância (o adsorvato - insulina) na superfície de outra substância (o adsorvente - equipo, seringa, frasco do soro), ou a utilização de equipos que possuam sua parede interna constituída a base de PE (polietileno), PU (poliuretano), ou PP (polipropileno), que são resinas poliolefínicas, normalmente inertes quimicamente a ação de drogas, opção nem sempre disponível no hospital, pois este tipo de equipo é mais caro que o equipo de PVC.(insulina intravenosa - adsorção).

          Em virtude dessa adsorção, a quantidade real de insulina a ser administrada pode ser consideravelmente menor do que a quantidade aparente. Por esta razão, o ajuste da velocidade do gotejamento deve ser baseado no efeito e não na dose aparente.

          Efeito adverso mais comum: hipoglicemia.

          As necessidades de insulina são diminuídas quando o paciente apresenta alteração no clearance desse fármaco. É necessária monitorização rigorosa da glicemia e do ajuste da terapia em comprometimento renal.

          Clearance de Creatinina 10-50mL/min: administrar 75% da dose normal.

          Clearance de Creatinina < 10mL/min: administrar 25 a 50% da dose normal e monitorar os níveis de glicose atentamente.

          A insulina não é removida significativamente por hemodiálise ou diálise peritoneal. Não é necessária suplementação da dose. 

          Este medicamento está na lista dos medicamentos potencialmente perigosos, ou seja, que apresentam maior risco de causar danos ao paciente quando utilizado de maneira incorreta. É necessária supervisão apropriada e identificação da insulina a ser administrada.

Qualquer dúvida entre em contato com o serviço de Farmácia.

Referências

Almeida,Lima S;Andreoli,RLF;Grossi,SAA;Secoli, SR. Insulina intravenosa: controvérsias sobre o processo de adsorção nos dispositivos de infusão. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 jun;29(2):292-300

Lazzari,CM;Volkart,T. Eficiência da solução de insulina: comparação entre diferentes tempos de manutenção da solução. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(4):358-362. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v22n4/08.pdf  Acesso em: 29 abr. 2011.

Lacy, C. F. Drug Information HandBook. 17ª ed. Lexi-Comp, Hudson: Ohio, 2008-2009.

Marino, P. L. Compêndio de UTI. tradução: Ane Rose Bolner, Jussara N.T. Burnier. - 3.ed. - Porto Alegre: Artmed, 2008.

Oliveira, R. et al. Manual da residência de medicina intensiva. - 2.ed. - Barueri, SP: Manole, 2011.

         

Tabela de diluição e Estabilidade de alguns antiinfecciosos

Noradrenalina

          Foram realizadas pesquisas sobre a estabilidade do medicamento NORADRENALINA. A apresentação deste medicamento, normalmente, contém 8mg/4mL de Hemitartarato de norepinefrina equivalente à 4mg/4mL de norepinefrina base. Segundo a literatura, a noradrenalina apresenta-se estável sob luz ambiente, em concentrações baixas, ou seja, 16 µg.mL^-1  , que equivalem a 01 ampola diluída em 250mL de solução glicosada 5% ou Solução fisiológica 0,9%. Para concentraçoes maiores que uma ampola (16 µg.mL^-1), novos estudos são necessários.

          Portanto, recomenda-se que a noradrenalina seja protegida da luz e infundida com equipo de Bomba de infusão fotoprotetor, para drogas fotossesíveis, quando utilizada, pois as concentrações prescritas estão acima das apresentadas no estudo encontrado. Usualmente a noradrenalina é utilizada na dose de 04ampolas diluídas em 234mL de solução glicosada ou fisiológica, ou  é utilizada dobrada, ou seja 08 ampolas diluídas em 218mL de solução fisiológica ou glicosada.

Em caso de dúvidas entre em contato com o Serviço de farmácia.

Referências:

Tremblay et al. Stability of Norepinephrine Infusions Prepared inDextrose and normal Saline solutions. Can J Anesth 2008; 55:3: 163-167.

Piechocki JT, Thoma K. Parmaceutical Photostability and Stabilization Technology. Health care USA, 2007.

Heparina Sódica

A partir da dificuldade em realizar a heparinização do paciente, foi feita uma pesquisa sobre bomba de infusão de heparina sódica. Segue abaixo as recomendações:

- As soluções mais adequadas para preparar uma solução de infusão são: glicose 5% e a 10%, cloreto de sódio 0,9% e a solução de Ringer;

- Quando a heparina for adicionada a uma solução de infusão, a bolsa ou frasco contendo a solução deve ser agitado lentamente por pelo menos seis vezes antes de infundir no paciente, para assegurar a mistura adequada da solução;

- Durante a  infusão contínua, a agitação lenta deve ser realizada a cada 4h, para que a heparina não fique depositada na parte baixa da bolsa e cause, com isso, dificuldade na heparinização do paciente, devido à diferença de concentração da heparina entre as fases da solução.

Seguindo estas orientações, a solução pode ser utilizada por 24h, não sendo necessária a troca.

Em caso de novas publicações, entraremos em contato.

Referências:

Lacy, C.F. Drug Information Handbook. 17ª ed. Lexi-Comp, Hudson:Ohio, 2008-2009.

Trissel, L.A.The handbook on injectable drugs.15ª ed. Bethesda: American Society of Health: System Pharmacists,2009.

DRUGDEX® System. Greenwood Village:Thomson. Healthcare, 2011[atualizada periodicamente]. Disponível em:<http://www.periodicos.capes.gov.br>. [acesso mediante assinatura]. Acesso em: 25 abr. 2011.

HEMOFOL:Heparina Sódica. Joaquim Anselmo dos Reis. Itapir-SP: Cristália, [200?]. Bula de medicamento.

Medicamentos e Delirium

          O delirium é caracterizado como uma disfunção orgânica que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC), é um distúrbio da consciência que se desenvolve agudamente, tende a apresentar variações na sua apresentação ao longo de curtos períodos de tempo e está associado com desatenção, prejuízo da cognição e distúrbios da percepção.

           O indivíduo acometido não tem consciência clara do ambiente e é incapaz de focar e de sustentar a sua atenção. As perguntas que lhe são feitas demoram para ser respondidas ou há perseveração em uma resposta apesar da mudança da conversa. Há prejuízos da sua memória recente, desorientação, mais frequentemente temporal ou espacial e grande incoerência no seu discurso, percepções sensoriais errôneas ( ver um parente no paciente deitado ao lado do seu leito), ilusões (tomar um biombo como uma pessoa em pé) e alucinações (ver bichos sobre seu leito) são comuns. As manifestações psicomotoras incluem, em um extremo, agitação e vigilância e, no outro extremo, letargia.

           Sua prevalência em doentes acometidos por doenças críticas está entre 50 e 80%.

          As causas do delirium são amplas e qualquer caso pode ter múltiplas etiologias. Os fatores de risco relacinados são: paciente idoso, dependência de álcool ou drogas, prejuízo auditivo ou visual, polifarmácia, doença grave, tratamento na UTI (especialmente se o paciente estiver em Ventilação mecânica), pós-operatório, controle insatisfatório da dor (analgesia inadequada), infecção, queimaduras graves, hipovolemia, hipoalbuminemia, febre ou hipotermia, distúrbios metabólicos, disfunção orgânica significativa, Privação do sono, imobilidade ( incluindo contenções físicas) e isolamento.

          Em um estudo de coorte multicêntrico realizado em um hospital universitário, dois hospitais públicos e um hospital privado, os pacientes com glasgow acima de 10 foram analisados para delirium, sendo os fatores de risco: características do paciente, patologia crônica e aguda e fatores ambientais. As figuras abaixo demonstram os resultados:

Figura 1. Fatores de Risco para delirium na Terapia Intensiva.

Figura 2. Fatores de risco x Razão de Chance

 

Rompaey, B.V. et al. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Critical Care, 2009. 13:R77 (doi:10.1186/cc7892)        

           A figura 2 mostra que o fator de risco mais associado ao delirium foi o tubo endotraqueal e a traqueostomia, com uma razão de chance 8 vezes maior. Os medicamentos  psicoativos estão com uma razão de chance entre 3 e 4 vezes de desenvolver delirium após exposição do paciente.

          Entre os medicamentos mais associados à ocorrência de delirium estão: corticóides, anticolinérgicos, opióides e benzodiazepínicos, que estão entre os medicamentos mais utilizados na UTI, principalmente os opióides e benzodiazepínicos que são ulitilizados para sedação e analgesia. O mecanismo de ação dos medicamentos no delirium ainda é desconhecido, porém acredita-se que seja por meio de destruição dos neurotransmissores das vias colinérgicas e dopaminérgicas.

           Segue uma tabela do site Up to Date dos medicamentos relacionados ao delirium.

           Lembrando que o medicamento isoladamento pode não causar delirium, mas o efeito cumulativo de medicamento junto com outro fator como: idade avançada, infecções, anormalidades metabólicas, etc, pode desencadear a sintomatologia.

          O tratamento farmacológico para delirium deve ser a última escolha, os fatores de risco devem ser identificados e minimizados, caso esta conduta não seja suficiente, partir para o tratamento farmacológico, que muitas vezes pode piorar a cognição e exacerbar o problema. Além disso, o paciente que estiver recebendo antipsicóticos devem ser monitorados para eventos adversos como prolongamento do intervalo QT, arritmias e efeitos extrapiramidais (tremores, parkinsonismo, distonia aguda, sentimentos de inquietação). O tratamento farmacológico de escolha é feito com haloperidol (neuroléptico típico), mas pode ser feito com neurolépticos atípicos ( risperidona, olanzapina, quetiapina) que causam menos efeitos colaterais, porém são mais caros.

          Em pacientes  com idade avançada, recomenda-se cautela na administração, pois nesses pacientes as enzimas hepáticas estão reduzidas e,consequentemente, a perfusão sanguínea também, com isso há diminuição no metabolismo desses medicamentos, que acontece no fígado. Se o paciente apresentar algum dano hepático ou renal, procurar o serviço de farmácia para saber se há necessidade de ajuste de dose dos medicamentos que o paciente está tomando.

             Portanto, 

• Em pacientes com risco de desenvolver delirium, evitar novas prescrições de benzodiazepínicos ou considerar redução ou parar a administração do medicamento;
• Opióides devem ser prescritos com cautela, porém ficar atento para dor severa não tratada, pois também é considerada desencadeadora de delirium;
• O tratamento com haloperidol não reduz incidência de delirium, mas reduz a severidade e duração dos episódios. Tem efetividade sintomática e não preventiva;
• Benzodiazepínicos têm início de ação mais rápido, porém podem piorar a confusão e sedação;
• Lorazempam aumenta em 20% a chance de delirium;
• Midazolam está associado a maior risco de delirium quando comparado com Dexmedetomidina;
• Rivastigmina não deve ser utilizada para tratamento de delirium, pois pode causar óbito;
• MONITORAR O PACIENTE E USAR CRITERIOSAMENTE A TERAPIA FARMACOLÓGICA E AJUSTAR A DOSE, QUANDO NECESSÁRIO.

     

PROCURE SEMPRE O SERVIÇO DE FARMÁCIA PARA MAIORES INFORMAÇÕES!

 

 

• Oliveira,A.R.et al.Manual da Residência de Medicina Intensiva. 2.ed. Barueri, SP: Manole,2011. p.339-345.
• Parsons, P.; Wiener-Kronish, J.P.Segredos: terapia intensiva: respostas para as questões mais comuns do dia-a-dia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
• Clegg, A; Young, J.B. Which medications to avoid in people at risk of  delirium: a sistematic review. Oxford Journals. Nov, 2010
• Rompaey, B.V. et al. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Critical Care, 2009. 13:R77 (doi:10.1186/cc7892)
• Gaudreau, J.D. et al. Association Between Psychoactive Medications and Delirium in Hospitalized Patients: A Critical Review. Psychosomatics 46:4, July-August 2005 
• Hughes, C. G.; Pandharipande, P.P. The Effects of Perioperative and Intensive Care Unit Sedation on Brain Organ Dysfunction . International Anesthesia Research Society. 112 (5). Feb, 2011. DOI: 10.1213/ANE.0b013e318215366d
   

 

 

         

RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010

          Para quem não conhece ainda, esta resolução foi publicada em fevereiro de 2010 e dispões sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e sobre os profissionais que são essenciais para que o paciente seja tratado de maneira multidisciplinar, visando à redução de riscos aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente.

          A partir desta resolução, passa a ser obrigatória a oferta de serviços assistenciais à beira do leito (clínico), como o serviço de Assistência Farmacêutica, que deve ser garantido por meios próprios da instituição ou terceirizados.

         Todo paciente internado em UTI deve receber assistência integral e interdisciplinar: assistência farmacêutica, psicológica, fonoaudiológica, social, odontológica, nutricional, de terapia nutricional enteral e parenteral e de terapia ocupacional devem estar integradas às demais atividades assistenciais prestadas ao paciente, sendo discutidas conjuntamente pela equipe multiprofissional. A assistência prestada por estes profissionais deve ser registrada, assinada e datada no prontuário do paciente, de forma legível e contendo o número de registro no respectivo conselho de classe profissional.

          Outro serviço que compete ao farmacêutico é o Gerenciamento de Riscos e Notificação de Eventos Adversos, onde estão a farmacovigilãncia, tecnovigilância e hemovigilância.  O estabelecimento de saúde deve buscar a redução e minimização da ocorrência dos eventos adversos relacionados a:
I - procedimentos de prevenção, diagnóstico, tratamento ou reabilitação do paciente;
II - medicamentos e insumos farmacêuticos;
III - produtos para saúde, incluindo equipamentos;
IV - uso de sangue e hemocomponentes;
V - saneantes;
VI - outros produtos submetidos ao controle e fiscalização sanitária utilizados na unidade.

O paciente passa a ter, por meio desta resolução, o direito de uma assistência humanizada e multidisciplinar, que fará a diferença no tratamento do paciente, pois ele será visto de maneira intengral.

Para ler a resolução na íntegra, acesse o link abaixo: 

RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010

Olá Pessoal.. Segue um quadro de lembretes de alguns pontos que foram identificados em nossa UTI.

 

Restrição Hídrica no paciente de Terapia Intensiva

A água total do organismo representa 50 a 60% do peso corporal. Em um adulto de 70 quilos essa fração seria de 35 a 42 litros de água, uma ampla faixa que está relacionada com a idade, o sexo e as diferenças na composição do organismo existentes entre adultos normais. No contexto da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), as mudanças do peso a curto prazo devem-se, em grande parte, mais às alterações na água total do organismo, mesmo se o valor absoluto da água total permanecer incerto; o conhecimento da direção e da intensidade da alteração desse parâmetro pode revestir-se de grande importância no diagnóstico e tratamento de distúrbios complexos do Equilíbrio hidroeletrolítico.
Uma vez que as pesagens seriadas ou o Balanço Hídrico geram informações principalmente sobre as  alterações na água total do organismo, outros meios são importantes para diagnosticar um decréscimo ou um excesso no volume absoluto. O volume plasmático é a única medida de volume clinicamente disponível, porém pode ter um valor limitado, uma vez que os valores normais previstos variam consideravelmente. O exame clínico do paciente é essencial, e certos sinais e sintomas indicam a existência de anormalidade no volume hídrico do organismo. O sistema cardiovascular é o indicador mais sensível, taquicardia e até mesmo hipotensão indicam um déficit de volume. Na UTI o excesso de volume é mais comum, uma vez que os pacientes recebem, durante a ressuscitação, grandes volumes de líquido por via endovenosa. São sinais bem reconhecidos de sobrecarga hídrica: a Pressão Venosa Central aumentada, o Débito Cardíaco (DC) elevado, ritmo de galope cardíaco, uma segunda bulha pulmonar hiperfonética, a congestão pulmonar e algumas vezes o edema. O Sistema Nervoso Central (SNC) pode fornecer evidências de déficit na água total do organismo, tais como apatia, reflexos tendinosos, profundos e diminuídos, estupor ou coma. Porém, os excessos isotônicos exercem pouco ou nenhum efeito na função do SNC. Os sinais teciduais são tradicionalmente usados para avaliar a hidratação, porém podem aparecer lentamente. O turgor cutâneo diminuído e a língua seca são sinais tardios de déficit de líquido, assim como o edema subcutâneo é um sinal tardio de sobrecarga.
Se o paciente não apresentar boa diurese, deve-se restringir líquidos, usar diuréticos e até processos dialíticos. Porém, tomar cuidado com os diuréticos, pois se empregados sem critério podem induzir distúrbios
eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias.
O farmacêutico auxilia no processo de restrição hídrica no momento em que orienta sobre a diluição dos medicamentos que serão administrados no paciente.
Abaixo segue alguns medicamentos com sugestões de restrição hídrica: 

Em caso de novas sugestões, entrar em contato.

Obs.: A tabela é passível de alterações, logo estaremos colocando novo medicamentos e, se necessário, fazendo alterações nos medicamentos apresentados.

REFERÊNCIAS: 

Évora, P.R.et al. Distúrbios do quilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio Ácidobásico: Uma Revisão Prática. Medicina, Ribeirão Preto. 32: 451-469 out./dez,1999.

DRUGDEX® System. Greenwood Village:Thomson. Healthcare, 2011[atualizada periodicamente]. Disponível em:<http://www.periodicos.capes.gov.br>. [acesso mediante assinatura]. Acesso em: 12 abr. 2011.

Jaruratanasirikul, S.; Sriwiriyajan, S; Punyo, J. Comparison of the Pharmacodynamics of Meropenem in Patients with
Ventilator-Associated Pneumonia following Administration by 3-Hour Infusion or Bolus Injection. American Society for Microbiology. Apr. 2005, p. 1337–1339 Vol. 49, No. 4

Apresentação

Daremos início a um blog de orientações farmacêuticas voltadas para os medicamentos prescritos em Terapia Intensiva. O blog foi criado por farmacêuticos residentes e estudantes de graduação do curso de Farmácia da Universidade Federal do Ceará.